產後大出血 | 產後大出血的定義、原因、症狀、照護及預防方法

產後大出血的定義

產後大出血（Postpartum Hemorrhage, PPH）是產科最常見的急症之一，根據世界衛生組織（WHO）的定義，是指產後24小時內陰道出血量超過500毫升（陰道分娩）或1000毫升（剖腹產）。在臨床上，我們進一步將產後大出血分為：

  • 原發性產後大出血：發生於分娩後24小時內
  • 繼發性產後大出血：發生於分娩24小時後至產後12週內

值得注意的是，實際出血量常被低估約30-50%，因此臨床評估需結合生命徵象變化和實驗室檢查綜合判斷。產後大出血是導致孕產婦死亡的主要原因之一，尤其在資源有限地區，占孕產婦死亡原因的25%以上。

產後大出血的原因

四大主要成因

  1. 張力不足（Tone）：子宮收縮乏力（Uterine atony）是最常見原因，占70-80%
    • 多胎妊娠
    • 巨嬰（胎兒體重＞4000克）
    • 產程延長或急產
    • 羊水過多
    • 多次生產（經產婦）
    • 子宮過度擴張
  2. 創傷（Trauma）：產道損傷
    • 子宮裂傷
    • 子宮頸、陰道或會陰撕裂傷
    • 剖腹產切口延伸
    • 子宮內翻
  3. 組織殘留（Tissue）
    • 胎盤殘留（Retained placenta）
    • 植入性胎盤（Placenta accreta spectrum）
  4. 凝血功能異常（Thrombin）
    • 彌散性血管內凝血（DIC）
    • 先天凝血疾病（如血友病）
    • 妊娠高血壓疾病（如HELLP症候群）
    • 羊水栓塞

危險因子

產前評估下列危險因子有助於預測和預防產後大出血：

產前危險因子 產時危險因子
  • 前次產後大出血病史
  • 多胎妊娠
  • 前置胎盤
  • 妊娠高血壓
  • 凝血功能障礙
  • 貧血（Hb<9 g/dL）
  • 產程延長（＞12小時）
  • 急產（＜3小時）
  • 器械助產（真空吸引、產鉗）
  • 剖腹產
  • 子宮收縮劑使用
  • 絨毛羊膜炎

產後大出血的症狀

早期症狀

  • 陰道出血量明顯增加，每小時浸濕超過一塊產墊
  • 排出大量血塊（直徑＞5cm）
  • 子宮底觸診柔軟、不易定位
  • 持續性陰道流血，無明顯血塊形成

進展期症狀

  • 生命徵象變化：
    • 心跳加快（＞100次/分鐘）
    • 血壓下降（收縮壓<90mmHg）
    • 呼吸急促（＞20次/分鐘）
    • 尿量減少（<30ml/hr）
  • 皮膚蒼白、濕冷
  • 躁動不安、意識狀態改變
  • 口渴、頭暈

實驗室檢查異常

  • 血紅素（Hb）下降＞2g/dL
  • 血小板減少
  • 凝血功能異常（PT/APTT延長，Fib下降）
  • 乳酸升高（＞2mmol/L）

產後大出血的照護

緊急處置原則

臨床上採用多學科團隊合作模式，遵循「4R」原則：

  1. 辨識（Recognize）：早期識別高風險產婦和出血徵兆
  2. 復甦（Resuscitate）：立即啟動急救措施
  3. 查明原因（Root cause）：快速診斷出血原因
  4. 處理（Repair）：針對性治療

具體照護措施

1. 初步評估與復甦

  • 啟動大量輸血協議（MTP）（當出血＞1500ml或持續出血）
  • 建立兩條大管徑靜脈導管（14-16G）
  • 給予高流量氧氣（10-15L/min）
  • 監測每15分鐘生命徵象
  • 置入導尿管監測每小時尿量（目標＞30ml/hr）

2. 藥物治療

  • 子宮收縮劑：
    • Oxytocin：首選，20-40單位加入1L生理鹽水靜脈滴注
    • Methylergometrine：0.2mg肌肉注射（避開高血壓患者）
    • Carboprost（15-methyl-PGF2α）：0.25mg肌肉注射，每15-90分鐘可重複（最多8劑）
  • 止血藥物：
    • Tranexamic acid：1g靜脈注射（前10分鐘內給予效果最佳）
    • 維生素K：10mg緩慢靜脈注射（凝血功能異常時）

3. 手術治療

  • 子宮按摩與雙合按壓
  • 子宮填塞（Balloon tamponade）：如Bakri球囊，成功率85%
  • 動脈栓塞（Uterine artery embolization）
  • 外科手術：
    • B-Lynch縫合術
    • 子宮動脈結紮
    • 子宮切除術（最後手段）

4. 輸血策略

出血量 處置措施
500-1000ml 靜脈輸液，監測生命徵象
1000-1500ml 考慮輸注濃縮紅血球（PRBC）
＞1500ml 啟動大量輸血協議（PRBC:FFP:Platelets=1:1:1）

產後大出血的預防方法

產前預防

  • 完善產前檢查，識別高風險孕婦
  • 糾正貧血（目標Hb＞11g/dL）
  • 對於前置胎盤/植入性胎盤高風險者，安排適當等級醫院生產
  • 有凝血疾病病史者，產前諮詢血液科

產時預防

  • 所有產婦均應積極處理第三產程（AMTSL）：
    1. 胎兒娩出後立即給予Oxytocin 10IU IM
    2. 控制性牽引臍帶
    3. 子宮按摩
  • 避免不必要的剖腹產
  • 器械助產時確保膀胱排空
  • 高風險產婦考慮預置靜脈管路並備血

產後預防

  • 產後密切監測2小時（最高風險期）
  • 定期評估子宮收縮情況和出血量
  • 早期母嬰皮膚接觸和哺乳促進子宮收縮
  • 出院前評估貧血狀況並適當補充鐵劑

產後大出血是產科急症，需要醫護人員高度警覺和快速反應。通過風險評估、積極預防和標準化處置流程，可大幅降低其發生率和不良後果。每位產科工作者都應熟練掌握產後大出血的早期識別與處置技能，這是降低孕產婦死亡率的關鍵所在。

對於高風險產婦，建議在設備完善的醫療機構生產，並制定個體化生產計劃。產後出血的防治需要多學科團隊合作，包括產科醫師、麻醉科、血庫、重症醫學等部門的緊密配合，才能為產婦提供最佳的照護品質。

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分類: 產後護理